Apelaciones y quejas
Usted tiene derecho a presentar un reclamo si tiene inquietudes o problemas relacionados con su cobertura o atención. “Apelaciones“ y “quejas“ son los dos tipos diferentes de reclamos que puede presentar. Haga clic aquí para obtener información relacionada con los procesos de apelaciones, determinaciones, cobertura y quejas del plan. Las apelaciones y las quejas se analizan en más detalle en la Evidencia de cobertura a continuación en el Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas):
Evidencia de cobertura 2012
Texas
En la sección de la Parte D del sitio de Internet, puede obtener más información sobre las apelaciones para medicamentos de venta con receta.
Apelaciones de atención médica
Si se le niega un servicio de atención médica o un reclamo, o si Care Improvement Plus no puede brindarle una determinación de organización oportuna, usted tiene derecho a presentar una apelación por escrito. Si la negación podría poner en peligro su estado de salud, puede solicitar una apelación acelerada por teléfono o fax.
El primer nivel de la apelación médica es una “reconsideración”, que realizan los médicos y los profesionales de atención médica del plan. Care Improvement Plus debe recopilar información y tomar una determinación dentro de un período de 30 días o dentro de las 72 horas posteriores para las apelaciones aceleradas. Las extensiones de tiempo son posibles. Los reclamos se deciden en un plazo de 60 días posteriores a su presentación.
Si Care Improvement Plus sostiene su negativa inicial, enviamos la apelación automáticamente al contratista independiente de revisión de Medicare. Este segundo nivel de la apelación también se denomina reconsideración. Si el revisor independiente está de acuerdo con la negativa del plan de salud, usted tiene los mismos derechos a todos los niveles federales de apelaciones y de revisión judicial que los beneficiarios en pago por servicio de Medicare.
Información útil sobre apelaciones:
Para obtener una apelación estándar, envíe la solicitud de apelación por escrito a Care Improvement Plus:
Por correo:
Care Improvement Plus
Para entregar a Appeals Department
351 W. Camden Street, Suite 100
Baltimore, MD 21201
Por fax:
1-866-272-2942
Para obtener una apelación acelerada:
Por teléfono: 1-800-213-0672 (TTY: 711)
Por fax: 1-866-272-2942
Para obtener una apelación estándar con respecto a determinados medicamentos con restricciones que se administran en el consultorio del médico, envíe la solicitud de apelación por escrito a Care Improvement Plus:
Por correo:
Care Improvement Plus
Para entregar a Pharmacy Part C Appeals
351 W. Camden Street, Suite 100
Baltimore, MD 21201
Por fax:
1-866-311-9848
Para obtener una apelación acelerada:
Por teléfono: 1-866-904-6561 (TTY: 711)
Por fax: 1-866-311-9848
Formularios (2012)
Representante autorizado
Las solicitudes pueden ser realizadas por un familiar, amigo o tercero si la persona demuestra la autoridad legal, como un poder legal médico. Otra manera de delegar esta autoridad es enviando al plan un
Formulario de designación de representante firmado.
Para las determinaciones de medicamentos de venta con receta, los médicos pueden actuar en nombre del beneficiario y no necesitan la autoridad recién mencionada.
Declaración de renuncia de responsabilidad
Por orientación de los CMS, un proveedor no contratado que solicita una apelación debe firmar una Declaración de renuncia de responsabilidad antes de que la apelación sea considerada por el plan de salud. Si el proveedor no contratado no ejecuta la
Declaración de renuncia de responsabilidad, el plan de salud cerrará la solicitud de apelación y enviará el caso a la entidad independiente de revisión de los CMS (Maximus) para su desestimación.
Quejas
Si no está satisfecho o tiene un reclamo sobre cualquier aspecto de Care Improvement Plus, puede llamar o escribir al Departamento de Servicios para los Miembros. Los reclamos que no involucren determinaciones de organización o de cobertura se denominan quejas. (Los reclamos sobre negaciones y otras determinaciones de organización o cobertura adversas se tratan como apelaciones y no como quejas). Investigaremos la queja y le responderemos de manera oportuna. Los reclamos sobre las solicitudes negadas para una decisión o apelación acelerada, o los desacuerdos sobre las extensiones de tiempo se tratarán como quejas aceleradas: se revisan y se resuelven en un plazo de 24 horas.
Para presentar una queja/un reclamo (estándar o acelerado) comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros:
Para comunicarse con el Departamento de Servicios para los Miembros por teléfono, llame al:
1-800-204-1002
(TTY: 711)
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
Para comunicarse con nosotros por correo, escriba a:
Care Improvement Plus
351 W. Camden Street, Suite 100
Baltimore, MD 21201
Attn: Compliance Department
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