Glosario

Apelación: es lo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la solicitud de cobertura de servicios de atención médica, medicamentos de venta con receta o el pago de servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión de interrumpir los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, usted puede solicitar una apelación si nuestro plan no paga un medicamento, un artículo o un servicio que usted considera que debería poder recibir.

Asistencia de la salud en el hogar: brinda servicios que no requieren la capacidad de un enfermero o terapeuta autorizados, como la ayuda en la atención personal, (por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o hacer los ejercicios indicados por el médico). El trabajador de asistencia para la salud en el hogar no tiene licencia de enfermería ni brinda terapia.

Atención de emergencia: servicios cubiertos que son: 1) proporcionados por un proveedor autorizado para prestar servicios de emergencia y 2) necesarios para evaluar o estabilizar un afección médica de emergencia.

Atención de urgencia: una situación que no es de emergencia en la que necesita atención médica de inmediato debido a una enfermedad, una lesión o un trastorno que no previó o anticipó, pero su salud no se encuentra en grave peligro.

Atención en centro de enfermería especializado (SNF): un nivel de atención en un centro de enfermería especializado indicado por el médico, que deben brindar o supervisar profesionales de la atención médica autorizados. Este nivel puede corresponder a atención de enfermería especializada, a servicios de rehabilitación especializados o a ambos. La atención de enfermería especializada incluye servicios que requieren de la capacidad de un enfermero autorizado para llevar a cabo o supervisar las tareas correspondientes. Los servicios de rehabilitación especializados incluyen fisioterapia, terapia del habla y ocupacional. En la fisioterapia se realizan ejercicios para mejorar el movimiento y la fuerza de una parte del cuerpo, y entrenamiento para utilizar equipos especiales, como por ejemplo, usar un andador o subir y bajar de una silla de ruedas. En la terapia del habla se realizan ejercicios para recobrar y fortalecer la capacidad para hablar y tragar. La terapia ocupacional le enseña a realizar las actividades de la vida cotidiana, como comer y vestirse solo.

Autorización previa: aprobación anticipada para recibir servicios o determinados medicamentos que pueden o no figurar en nuestro formulario. En la parte correspondiente a la red de un plan de PPO, algunos de los servicios médicos de la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen la “autorización previa” por parte de nuestro plan. En un PPO, no necesita una autorización previa para obtener los servicios que están fuera de la red. Algunos medicamentos solo tienen cobertura si su médico u otro proveedor de la red obtienen “autorización previa” de nuestra parte. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa figuran en el formulario.

Cancelación de la inscripción: el proceso por el que finaliza su afiliación a nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por su propia decisión).

Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF): una institución que brinda principalmente servicios de rehabilitación posteriores a una enfermedad o lesión, y ofrece, además, una variedad de servicios que incluyen servicios de un médico, fisioterapia, servicios sociales o psicológicos y rehabilitación para pacientes ambulatorios.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal que dirige Medicare.

Cobertura confiable de medicamentos de venta con receta: la cobertura de los medicamentos de venta con receta (por ejemplo, de un empleador o un sindicato) que se prevé que cubra, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos de venta con receta estándar de Medicare. Las personas con este tipo de cobertura que más adelante deseen inscribirse en la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare, cuando son elegibles para recibir tales servicios de Medicare, pueden, por lo general, conservar esa cobertura sin pagar una penalización.

Copagos: son montos fijos que se pagan por servicios cubiertos. En general, el pago se efectúa en el momento de recibir la atención, por ejemplo, al visitar el consultorio del médico de atención primaria.

Coseguro: es un porcentaje del costo de un servicio cubierto que usted debe pagar.

costo compartido hace referencia a toda contribución que los miembros realizan para cubrir el costo de la atención médica que reciben, según lo definido en su póliza de seguro médico.

Costos de desembolso: el requisito de costo compartido de un miembro en el cual se le solicita pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se denomina requisito de costo de “desembolso” de un miembro.

Cuidado asistencial: es la atención de las necesidades personales en vez de las que existen por razones médicas. Es la atención que puede recibir de personas que no tienen destrezas ni capacitación profesional. Esto incluye ayuda para caminar, vestirse, bañarse, comer, preparar dietas especiales y tomar medicamentos. Medicare no cubre el cuidado asistencial a menos que se brinde como otra atención que usted recibe, además de la atención de enfermería especializada diaria o de los servicios de rehabilitación especializados.

Deducible: es un monto fijo en dólares. Se debe pagar este monto antes de que el plan pague los beneficios del año.

Desembolso máximo dentro de la red: el monto máximo que pagará para los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de proveedores dentro de la red (preferidos). Una vez alcanzado este límite, no deberá pagar ningún monto cuando los reciba los servicios cubiertos de proveedores dentro de la red durante el resto del año del contrato. Sin embargo, hasta que alcance su límite de costo compartido para enfermedades graves, debe continuar pagando su parte de los costos cuando solicite la atención de un proveedor fuera de la red (no preferido).

Desembolso máximo para enfermedades graves: este es el monto máximo que pagará en un año para todos los servicios de la Parte A y la Parte B de proveedores dentro de la red (preferidos) y proveedores fuera de la red (no preferidos).

Determinación de cobertura: una decisión para determinar si el servicio médico o el medicamento que le recetaron están cubiertos por el plan y el costo, si lo hubiera, que usted debe pagar por dicho servicio o receta. En general, si lleva su receta a una farmacia y allí le informan que su plan no cubre la receta, dicha situación no se considera una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar que se tome una decisión formal en cuanto a la cobertura.

Determinación de organización: la organización Medicare Advantage crea una determinación de organización cuando esta, o uno de sus proveedores, toma una decisión sobre si los servicios están cubiertos o cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos.

Equipo médico duradero: determinados equipos médicos recomendados por su médico para uso en el hogar. Entre ellos encontramos andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.

Evidencia de cobertura (EOC) e información sobre la divulgación: este documento, junto con su formulario de inscripción y otra documentación adjunta, anexos u otra cobertura opcional seleccionada, explica su cobertura, qué debemos hacer nosotros, cuáles son sus derechos y qué debe hacer usted como miembro de nuestro plan.

Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está incluido en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción al formulario) o recibir un medicamento no preferido al nivel de costo compartido preferido (una excepción al nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que solicita, o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que solicita (una excepción al formulario).

Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener los beneficios de medicamentos de venta con receta. Las llamamos “farmacias de la red” debido a que tienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos de venta con receta están cubiertos solo si los obtiene en alguna de las farmacias de nuestra red.

Farmacia fuera de la red: una farmacia con la que nuestro plan no tiene un contrato para coordinar o brindar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que recibe de las farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen determinadas condiciones.

Formulario una lista de medicamentos cubiertos que su plan pagará. Todos los planes de cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare cuentan con formularios. Nuestro formulario incluye una gran variedad de medicamentos genéricos y de marca que han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). Su médico puede ayudarlo a ahorrar más dinero si elige medicamentos genéricos de nuestro formulario. En nuestro formulario se incluyen todos los medicamentos genéricos, excepto aquellos excluidos por Medicare. Los medicamentos de nuestro formulario se pueden comprar en las farmacias minoristas participantes o a través de un envío por correo.

Límite de cobertura inicial: el límite máximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial.

Límites de cantidad: una herramienta para la administración diseñada para limitar el uso de ciertos medicamentos por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites se pueden aplicar a la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o por período definido.

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista de medicamentos”): una lista de los medicamentos cubiertos provistos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como genéricos.

Medicaid (o Asistencia médica): es un programa conjunto, federal y estatal que ayuda a las personas de bajos ingresos y recursos limitados con los costos de la atención médica. Los programas de Medicaid varían según el estado. Sin embargo, si reúne los requisitos necesarios tanto para Medicare como para Medicaid, la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Medicamento de marca no preferido: : o medicamento no incluido en el formulario, es un medicamento cubierto que tiene un copago más elevado. Se ha seleccionado porque el medicamento es el mismo, pero es más caro que otros incluidos en el formulario.

Medicamento de marca preferido: (o medicamento de marca del formulario) es un medicamento de marca que está incluido en el formulario del plan. Se ha seleccionado para el formulario porque se ha comprobado que es seguro, eficaz y menos costoso que otros medicamentos de marca.

Medicamento de marca: un medicamento de venta con receta fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y no suelen estar disponibles hasta después de que la patente del medicamento de marca haya vencido.

Medicamento de venta libre (OTC): (un medicamento para el cual no se necesita una receta.

Medicamento especializado: en general es un medicamento que el paciente se debe inyectar por su cuenta. Se obtiene en farmacias de venta de medicamentos especializados.

Medicamento genérico: un medicamento de venta con receta cuyos ingredientes activos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) y, por tanto, se consideran iguales a los medicamentos de marca. En general, el costo de los medicamentos genéricos es menor al de los medicamentos de marca.

Medicamentos cubiertos: todos los medicamentos de venta con receta cubiertos por nuestro plan.

Medicamentos de la Parte D: medicamentos que la Parte D puede cubrir. Es posible que en ocasiones no ofrezcamos todos los medicamentos de la Parte D y en otras ocasiones sí. (Consulte su formulario para ver una lista específica de los medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó específicamente algunas categorías de medicamentos de la cobertura de la Parte D.

Medicare Original es el programa de seguro médico nacional financiado por el gobierno federal de los Estados Unidos para personas mayores de 65 años o para quienes reúnen otros requisitos. El programa se divide en partes (Parte A y Parte B).

Medicare Parte A (cobertura hospitalaria): proporciona la protección básica que habitualmente cubre sus gastos de hospitalizaciones.

Medicare Parte B (cobertura médica): es un programa de seguro médico voluntario por el cual los inscritos deben pagar primas mensuales. Proporciona cobertura de seguro médico para los servicios de un médico, los servicios para pacientes ambulatorios y la atención médica en el hogar.

Medicare Parte D (cobertura de medicamentos de venta con receta): es un programa de beneficios de medicamentos de venta con receta creado a través de la Ley de Medicamentos Recetados, Mejoras y Modernización de Medicare (Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act) de 2003 en EE. UU. La letra “D” corresponde a “drugs” (medicamentos).

Medicare: el programa de seguro de salud federal para personas mayores de 65 años de edad, para algunas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (generalmente las que tienen insuficiencia renal permanente y necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas asociadas a Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de un plan de Medicare Advantage o Medicare Original.

Miembro (miembro de nuestro plan o “miembro del plan”): una persona con Medicare que reúne los requisitos para recibir los servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Necesarios por razones médicas: son medicamentos, servicios o suministros adecuados y necesarios para el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica; se utilizan para el diagnóstico, la atención directa y el tratamiento de su afección médica; cumplen con las normas de buenas prácticas médicas en la comunidad local y no son principalmente para su comodidad ni la de su médico.

Nivel de costos compartidos: todos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos están en uno de los cuatro (4) niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más alto será el costo del medicamento.

Organización de mejoras de calidad (QIO): grupos de médicos que ejercen su profesión y otros expertos en atención médica financiados por el Gobierno federal para controlar y mejorar la atención que se brinda a los pacientes de Medicare. La Organización debe revisar sus reclamaciones sobre la calidad de la atención que le brindan los proveedores de Medicare.

Parte D: el Programa voluntario de beneficios de medicamentos de venta con receta de Medicare. (Para facilitar la consulta, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos de venta con receta como la Parte D).

Penalización por inscripción tardía: el monto agregado a su prima mensual por la cobertura de medicamentos de Medicare si se queda sin cobertura confiable (cobertura que se prevé que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos de venta con receta estándar de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Debe pagar este monto más alto mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones.

Período de beneficio: tanto para nuestro plan como para Medicare Original, se usa un período de beneficio para determinar la cobertura de las hospitalizaciones en hospitales y en centros de enfermería especializados. Un período de beneficio comienza el día en que usted es hospitalizado en un hospital cubierto por Medicare o en un centro de enfermería especializado. Dicho período finaliza cuando deja de ser un paciente hospitalizado en cualquier hospital o centro de enfermería especializado durante 60 días seguidos. Si concurre al hospital o a un SNF después de que un período de beneficio haya finalizado, comienza un período nuevo. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficio que puede tener. El tipo de atención cubierta depende de si usted es considerado un paciente hospitalizado en un hospital o en un centro de enfermería especializado (SNF). Debe quedar internado en el hospital, no simplemente estar en observación. Se considera que es un paciente hospitalizado en un SNF solo si la atención en el SNF cumple con un determinado nivel especializado de normas de atención. Específicamente, para ser considerado un paciente hospitalizado en un SNF, debe necesitar atención de enfermería especializada diaria, atención de rehabilitación especializada o ambas.

Plan de Necesidades Especiales: un tipo especial de plan de Medicare Advantage que ofrece una atención médica más centrada en grupos específicos de personas, como por ejemplo personas que tienen Medicare y Medicaid, que residen en un hogar de ancianos o padecen ciertas afecciones médicas crónicas.

Podiatría: es la rama de la medicina que aborda el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las enfermedades del pie humano. También se la conoce como quiropodia.

Póliza de “Medigap” (seguro complementario de Medicare): ): seguro complementario de Medicare que las compañías de seguros privadas venden para llenar los “intervalos” de Medicare Original. Las pólizas de Medigap solo son válidas para Medicare Original. (Un plan de Medicare Advantage no es una póliza de Medigap).

Prima: un pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención médica, por la cobertura de atención médica o de medicamentos de venta con receta.

Programa de descuento de intervalo en la cobertura de Medicare: un programa que proporciona descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D para los inscritos de esta parte que hayan alcanzado la Etapa de intervalo en la cobertura y que ya no reciben “Ayuda adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y determinados fabricantes de medicamentos. Por este motivo, se ofrece un descuento en la mayoría de los medicamentos de marca, pero no en todos ellos.

Proveedor de atención primaria (PCP): un profesional de la salud que usted elige para que coordine su atención médica. Su PCP es responsable de brindarle o autorizar los servicios cubiertos mientras usted sea un miembro del plan.

Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que utilizamos para referirnos a los médicos, otros profesionales de atención médica, los hospitales y otras instituciones de atención médica autorizados o certificados por Medicare y por el Estado para brindar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago completo y, en algunos casos, para coordinar y brindar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan les paga a los proveedores de la red según los acuerdos que tenga con ellos o si los proveedores aceptan brindarle servicios cubiertos por el plan. También podemos referirnos a los proveedores de la red como “proveedores del plan”.

Proveedor o institución fuera de la red: un proveedor o una institución con quienes no hemos acordado la coordinación o la prestación de servicios cubiertos para los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que nuestro plan no opera, no administra ni a los que les da empleo, o que no tienen un contrato para brindar servicios cubiertos a los miembros.

Queja: un tipo de reclamación que usted presenta sobre nosotros, o sobre uno de los proveedores o de las farmacias pertenecientes a nuestra red, como una reclamación con respecto a la calidad de su atención. Este tipo de reclamación no involucra conflictos sobre la cobertura o el pago.

Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI): un beneficio mensual que la Administración del Seguro Social paga a las personas con recursos e ingresos limitados y que son discapacitadas, no videntes o mayores de 65 años de edad. Los beneficios SSI no son los mismos que los del Seguro Social.

Servicios cubiertos: todos los suministros y servicios de atención médica cubiertos por nuestro plan.

Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional.

Servicios para los Miembros: un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder a sus preguntas sobre la afiliación, los beneficios, las quejas y las apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicios para los Miembros.

Subsidio por bajos ingresos/Ayuda adicional: un programa de Medicare que ayuda a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos de venta con receta de Medicare, como las primas, los deducibles y el coseguro.

Tratamiento escalonado: una herramienta para la utilización que le requiere primero probar otro medicamento para tratar su afección médica antes de cubrir el medicamento que su médico le recetó inicialmente.

Zona de servicios: el área geográfica aprobada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dentro de la cual una persona elegible puede inscribirse en un plan determinado y, en el caso de los planes de la red, en la que una red puede estar disponible para brindar servicios.

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