Decisiones de los miembros 2012

Para obtener una explicación completa sobre las decisiones médicas y de cobertura para los medicamentos de venta con receta, las excepciones del formulario, las apelaciones médicas y de medicamentos de venta con receta y las quejas, consulte su Evidencia de cobertura para 2011; Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas):

Evidencia de cobertura 2012

• Care Improvement Plus Silver Rx (PPO SNP)
• Care Improvement Plus Gold Rx (PPO SNP)
• Care Improvement Plus Dual Advantage (PPO SNP)
• Care Improvement Plus Medicare Advantage (Regional PPO)
• Care Improvement Plus Medicare Advantage (Local PPO)

Decisiones de cobertura
Las decisiones de cobertura son “determinaciones“ sobre qué exámenes, servicios de tratamiento y medicamentos de venta con receta están cubiertos o pagos en virtud de su plan de salud. Estas decisiones están guiadas por las pautas de cobertura de Medicare, como también por lo que es necesario por razones médicas, adecuado y seguro. Su médico toma la mayoría de las decisiones sobre su atención médica, y Care Improvement Plus trabaja junto a los proveedores para ayudar a garantizar que usted reciba los beneficios cubiertos que necesita.

Puede leer sobre las decisiones de cobertura con respecto a sus medicamentos de venta con receta en la sección a continuación.

Decisiones y excepciones de medicamentos de venta con receta
La decisión sobre si un medicamento de venta con receta estará cubierto en virtud del plan de salud se denomina “determinación de cobertura“. Al igual que la mayoría de los planes de salud, Care Improvement Plus utiliza un “formulario“para establecer su cobertura de medicamentos. Un formulario es un plan integral que incluye una lista de todos los medicamentos cubiertos por el beneficio, como también las dosis y la forma de administración, una estructura de los costos compartidos de los miembros denominada “niveles“ de copagos y, para ciertos medicamentos, requisitos de autorización previa y límites de cantidad.

Hemos trabajado en colaboración con expertos en prestaciones farmacéuticas de Medco para ayudar a tomar las determinaciones de cobertura con el formulario y para trabajar con su médico. Trabajamos juntos para asegurarnos de que las recetas estén cubiertas por el plan, se llenen de manera oportuna y sean seguras para usted.

• autorizaciones previas de Medco antes de que una farmacia pueda dispensar determinados medicamentos;
• límites estipulados por Medco sobre la cantidad que puede dispensarse de determinados medicamentos;
• la decisión de pagar el reclamo de un medicamento que usted pagó;
• la decisión sobre si un medicamento de venta con receta es necesario por razones médicas, adecuado o usado por una indicación aprobada por la FDA; y
• una solicitud de una “excepción“ al formulario según se menciona a continuación.
• determinaciones realizadas por Medco sobre si estos medicamentos de venta con receta selectos deben cubrirse y facturarse a través de Medicare Parte B o Medicare Parte D.

Usted, su representante autorizado o el médico que le hace las recetas pueden solicitar una determinación de cobertura. Las decisiones sobre cobertura con autorizaciones previas se toman dentro de las 72 horas de la solicitud, a menos que su salud corra peligro, en cuyo caso se realiza una solicitud para una decisión acelerada. Verificamos si existe la necesidad de una decisión acelerada y la tomamos tan pronto como sea posible (dentro de las 24 horas de realizada la solicitud).

Si se niega la cobertura, se le notificará, y recibirá una explicación por escrito con sus derechos de apelación. Si se le niega la solicitud de una decisión acelerada y usted está en desacuerdo, puede presentar una queja acelerada. Siempre se le notificarán nuestras decisiones.

Autorizaciones previas para los medicamentos cubiertos por la Parte B
Care Improvement Plus requiere que usted (o su médico) obtenga autorización previa para determinados medicamentos que se administran en el consultorio del médico. Esto significa que deberá obtener la aprobación para determinados medicamentos antes de recibirlos en el consultorio del médico. Si no la obtiene, es posible que Care Improvement Plus no cubra el medicamento. Usted o su médico deberá llamar al 1-800-204-1002 (TTY: 711) a fin de recibir autorización para su medicamento. Los siguientes medicamentos necesitan autorización previa en 2012:

Reclamos: Si presenta un reclamo por una receta que se llenó fuera de nuestra red nacional de farmacias o en el consultorio de un médico, Care Improvement Plus emitirá una determinación por escrito, que incluirá una explicación de los derechos de apelación si se niega cualquier parte del reclamo.

Excepciones: En algunos casos, es posible que sea necesario por razones médicas y adecuado para usted realizar una “excepción“ al formulario. Las excepciones son solicitudes para obtener un medicamento no incluido en el formulario, un nivel de copago menor o para eliminar los requisitos de autorización previa del formulario o los límites de cantidad. Usted, su representante autorizado o su médico pueden solicitar la excepción por teléfono, fax o correo. Hay un formulario que puede utilizar usted y otro formulario que puede usar el médico. Para todas las solicitudes de excepciones, su médico debe brindar información que respalde la decisión médica para la excepción. Care Improvement Plus emitirá una decisión dentro de las 72 horas o 24 horas (si es acelerada) después de recibir la información de respaldo completa del médico u otra persona autorizada para emitir recetas. Si se rechaza su solicitud de excepción, recibirá un aviso por escrito que detallará cuáles son sus derechos de apelación.

Representante autorizado: Las solicitudes pueden ser realizadas por un familiar, amigo o tercero si la persona demuestra la autoridad legal, como un poder legal médico. Otra manera de delegar esta autoridad es enviando al plan un Formulario de designación de representante firmado.

Para las determinaciones de medicamentos de venta con receta, los médicos pueden actuar en nombre del beneficiario y no necesitan la autoridad recién mencionada.