Formularios del plan

General

Representante autorizado: - Las solicitudes pueden ser realizadas por un familiar, amigo o tercero si la persona demuestra la autoridad legal, como un poder legal médico. Otra manera de delegar esta autoridad es enviando al plan un Formulario de designación de representante firmado.

Para las determinaciones de medicamentos de venta con receta, los médicos pueden actuar en nombre del beneficiario y no necesitan la autoridad recién mencionada.

Formulario de reembolso de la Parte B
Para presentar un reclamo de solicitud de pago, utilice el siguiente formulario:
Formulario de reclamo de reembolso

Formulario de Transferencia electrónica de fondos (Electronic Funds Transfer, EFT)
Si desea que la prima mensual de su plan se deduzca automáticamente de su cuenta corriente o caja de ahorros, complete el Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT). .

Farmacia

Formulario de solicitud de determinación de cobertura
Si desea obtener determinaciones de cobertura para medicamentos de venta con receta y solicitudes de excepciones realizadas por los miembros, visite: Formulario de solicitud de determinación de cobertura

Complete toda la información solicitada.

• Complete su información de identificación (incluso su número de Medicare y número de identificación del plan).
• Proporcione el nombre del medicamento que solicita y otra información que conozca, como la dosis.
• Complete el nombre, la información de contacto y la especialidad de su médico (como medicina interna o cardiología).
• Marque la casilla correspondiente que especifique la naturaleza de su solicitud.
• Proporcione cualquier otro dato pertinente.
• Marque la casilla correspondiente si necesita el medicamento en menos de 24 horas y esperar más tiempo podría poner en peligro su salud.
• Firme y feche el formulario.
• Envíelo por fax o correo a Medco (consulte Información de contacto).

Formulario de solicitud de redeterminación de medicamentos de venta con receta de Medicare
Para obtener las apelaciones relacionadas con la cobertura de medicamentos de venta con receta, puede enviar una carta o utilizar el siguiente formulario: Formulario de solicitud de redeterminación de medicamentos de venta con receta de Medicare

Formulario de solicitud de receta
Para presentar un reclamo de solicitud de pago, utilice el siguiente formulario: Formulario de solicitud de receta

Vacunas cubiertas por la Parte D
Si le han recetado una vacuna que está cubierta por Medicare y se la administró su médico, éste sólo debe cobrarle el copago y enviar un reclamo a Medco para obtener el reembolso. El médico debe enviar el Formulario de reclamo de vacunas a:

Medco Health Solutions, Inc.
PO BOX 14718
Lexington, KY 40512

Una vez que se reciba el formulario HCFA 1500 enviado por el médico, Medco procesará el reclamo y enviará el reembolso al consultorio del médico con una explicación del pago, que incluirá la parte del costo del beneficiario para el cobro.

Envío por correo
Para recibir los medicamentos de venta con receta por correo, utilice el siguiente Formulario de envío por correo, e incluya un Cuestionario de salud, alergias y medicamentos (HMQ) completado.

Como miembro de Care Improvement Plus, puede solicitar lo siguiente:

• Información adicional de los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services) llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048), que es la línea de ayuda nacional de Medicare, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
• Puede obtener el número adicional para quejas, apelaciones y excepciones de Care Improvement Plus llamando al Departamento de atención a miembros.

Última actualización de esta página: 8/13/2010 12:46:04 PM